Коагуляційні властивості cистеми зсідання крові при гострій тромбоемболії легеневої артерії та їх зміни на тлі проведеної системної тромболітичної терапії в пацієнтів з різним ризиком госпітальної летальності

Главни садржај чланка

O. A. Koval
O. M. Klygunenko
O. Yu. Muryzina

Анотація

Мета роботи – оцінити динаміку змін коагуляційних властивостей крові в пацієнтів з гострою тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) до і після проведення системної тромболітичної терапії (ТЛТ), порівнюючи групи з високим і проміжним-високим ризиком.
Матеріали і методи. Проведене ініціативне контрольоване проспективне нерандомізоване дослідження результатів лікування 45 пацієнтів з первинним епізодом гострої ТЕЛА, яким здійснено ТЛТ у відділенні інтенсивної терапії. Досліджувану вибірку становили 29 (64 %) чоловіків і 16 (36 %) жінок віком у середньому (55,6±13,6) року. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2014) проведена стратифікація на нестабільних пацієнтів з високим ризиком з гіпотонією або епізодом синкопе (1-ша група, 28 (62 %) осіб) і пацієнтів з нормальним артеріальним тиском з проміжним-високим ризиком (2-га група, 17 (38 %) осіб) і значним двобічним емболічним навантаженням, верифікованим мультидетекторною спіральною комп’ютерною томографією в ангіорежимі (U1-2=2,2; р=0,33), ознаками дисфункції правого шлуночка і позитивними біомаркерами пошкодження міокарда. Ризик 30-денної летальності за PESI відповідає V (ІV) класу: в 1-й групі – (152±19) балів, у 2-й – (138,0±9,7) бала (p1-2<0,01).
Результати та обговорення. В обох групах виявлена подібна (р1-2>0,25) первинна прокоагуляційна спрямованість змін за показниками тромбіноутворення обох ланок активації гемокоагуляції: протромбіновий час збільшений до 19,8 [16; 23] с, протромбіновий індекс – до 96,1 [86; 106] %. Зменшення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) до 23,5 [21; 24] с підтвердило визначену спрямованість гемостазу шляхом контактної коагуляції. Виявлено збільшений вміст основного коагуляційного субстрату фібриногену – до 4,3 [4,1; 4,5] г/л (р1-2=0,25) і маркерів тромбінемії: розчинного фібрину – до 17,0 [16; 18] мг, D-димеру – до 5214 [3605; 5643] нг/мл. Початково пригнічена системна фібринолітична активність – значення спонтанного фібринолізу зменшені до 9,5  [6,0; 12,2] %, власна ретракція – до 31,9  [26,1; 36,1] %. На 5-ту добу після проведеної ТЛТ на тлі базисної терапії динаміка виявилася насамперед підвищенням (Z=5,62; р<0,00001) значень АЧТЧ до (46,1±6,0) с (р1-2=0,36), протромбінового часу – до 22,9 (18–26) с, рівень фібриногену зменшився до 3,5 г/л. Незважаючи на сприятливі зміни, залишалися збільшеними маркери тромбінемії – значення фібрину зменшилися (Z=3,03; р<0,001) до 13,7 мг, але перевищували верхню межу референтного діапазону в обох групах (р1-2=0,21). Збільшилися значення спонтанного фібринолізу до 11,9 % [9,9; 12,4], власної ретракції (Z=2,64; р<0,01) – до 32,0 % [27,9; 33,0], при цьому залишаючись значно зниженими за референтні, що засвідчує збереження високого ризику рецидиву тромбоемболічних подій.
Висновки. У пацієнтів з гострою ТЕЛА, незалежно від наявності високого або проміжного-високого ризику, за даними коагулограми спостерігається однаковий за силою та спрямованістю прокоагулянтний стан гемостазу, пригнічення фібринолітичної активності, зменшення щільності згустка in vitro. На 5-ту добу після ТЛТ на тлі базисної антикоагулянтної терапії: попри певний рівень «терапевтичної» антикоагуляції, зберігається достатньо високий рівень маркерів тромбінемії, пригнічення фібринолізу та ретракції. Наявність однакових за силою та спрямованістю коагуляційних змін, особливо виснаження фібринолітичних механізмів гемостазу, позитивний клінічний вплив ТЛТ у групі з проміжним-високим ризиком засвідчують доцільність проведення ТЛТ у цій групі хворих.

Ключові слова

гостра тромбоемболія легеневої артерії, стратифікація ризику, система зсідання крові, системна тромболітична терапія

Завантаження

Дані завантаження ще не доступні.

Детаљи чланка

Посилання

Посилання

Коваль О.А., Клигуненко О.М., Муризіна О.Ю., Павленко О.М. Ефективність і безпечність системної тромболітичної терапії у хворих з гострою тромбоемболією легеневої артерії та ризиком ранньої смерті // Укр. кардіол. журн.– 2016.– № 3.– С. 13–21.

Целуйко В.Й., Сухова С.М., Яковлева Л.М., Кіношенко К.Ю. Чинники, що асоціюються з несприятливим віддаленим прогнозом у хворих з гострою тромбоемболією легеневих артерій // Укр. кардіол. журн.– 2017.– № 5.– С. 75–84.

Amoury M., Noack F., Kleeberg K. et al. Prognosis of patients with pulmonary embolism after rehabilitation // Vasc. Health Risk Manag.– 2018.– Vol. 14.− P. 183−187. doi: 10.2147/VHRM. S158815.

Chatterjee S., Weinberg I., Yeh R.W. et al. Risk factors for intracranial haemorrhage in patients with pulmonary embolism treated with thrombolytic therapy Development of the PE-CH Score // Thromb. Haemost.– 2017.– Vol. 117 (2).– P. 246−251. doi: 10.1160/TH16-07-0588.

Fahrni J., Husmann M., Gretener S.B., Keo H.H. Assessing the risk of recurrent venous thromboembolism – a practical approach // Vasc. Health Risk Manag.– 2015.– Vol. 11.– P. 451–459. doi: 10.2147/VHRM.S83718.

Igneri L.A., Hammer J.M. Systemic thrombolytic therapy for massive and submassive pulmonary embolism // J. Pharm. Pract.– 2018.– Vol. 1.– P. 897190018767769.

doi: 10.1177/0897190018767769.

Karasu A., Baglin T.P., Luddington R. et al. Prolonged clot lysis time increases the risk of a first but not recurrent venous thrombosis // Brit. J. Haematol.– 2016.– Vol. 172 (6).– P. 947–953. doi: 10.1111/bjh.13911.

Kearon C., Akl E.A., Ornelas J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest.– 2016.– Vol. 149 (2).– P. 315–352. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026.

Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C. et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J.– 2019.– Aug 31. pii: ehz405.

doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.

Konstantinides S.V., Wärntges S. Acute phase treatment of venous thromboembolism: advanced therapy. Systemic fibrinolysis and pharmacomechanical therapy // Thromb. Haemost.– 2015.– Vol. 113 (6).– P. 1202–1209.

doi: 10.1160/TH14-11-0998.

Kupis RW., Goldman-Mazur S., Polak M. et al. Faster fibrin clot degradation characterizes patients with central pulmonary embolism at a low risk of recurrent peripheral embolism // Sci Rep.– 2019.– Vol. 9 (1).− P. 72. doi: 10.1038/s41598-018-37114-4.

Long B., Koyfman A. Current controversies in thrombolytic use in acute pulmonary embolism // J. Emerg. Med.– 2016.– Vol. 51 (1).– P. 37−44. doi: 10.1016/j.jemermed. 2016.02.024.

Marti C., John G., Konstantinides S. et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis // Eur. Heart J.– 2015.– Vol. 36.– P. 605–614. doi: 10.1093/eurheartj/ehu218.

Meyer G., Planquette B., Sanchez O. Pulmonary embolism: whom to discharge and whom to thrombolyze? // J. Thromb. Haemost.– 2015.– Vol. 13 (Suppl. 1).– Р. 252–258. doi: 10.1111/jth.12944.

Meyer G., Vicaut E., Danays T. et al.; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism // New Engl. J. Med.– 2014.– Vol. 370.– P. 1402–1411. doi: 10.1056/NEJMoa1302097.

Nakamura S., Takano H., Kubota Y. et al. Impact of the efficacy of thrombolytic therapy on the mortality of patients with acute submassive pulmonary embolism: a meta-analysis // J. Thromb. Haemost.– 2014.– Vol. 12 (7).– P. 1086–1095.

doi: 10.1111/jth.12608.

Siudut J., Grela M., Wypasek E. et al. Reduced plasma fibrin clot permeability and susceptibility to lysis are associated with increased risk of postthrombotic syndrome // J. Thromb. Haemost.– 2016.– Vol. 14 (4).– P. 784−793. doi: 10.1111/jth.13264.

Tutwiler V., Peshkova A.D., Le Minh G. et al. Blood clot contraction differentially modulates internal and external fibrinolysis // Thromb. Haemost.– 2019.– Vol. 17 (Issue 2).–Р. 361−370. doi: 10.1111/jth.14370.

Zabczyk M., Plens K., Wojtowicz W., Undas A. Prothrombotic fibrin clot phenotype is associated with recurrent pulmonary embolism after discontinuation of anticoagulant therapy // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.– 2017.– Vol. 37 (2).– P. 365−373. doi: 10.1161/ATVBAHA.116.308253.