Імуносупресивна терапія у хворих на міокардит: обґрунтування для використання в клінічній практиці

Главни садржај чланка

V. M. Kovalenko
E. G. Nesukay
S. V. Cherniuk
R. M. Kirichenko
Ye. Yu. Titov
I. I. Giresh

Анотація

Мета роботи – оцінити ефективність і безпечність застосування імуносупресивної терапії глюкокортикоїдами у хворих на міокардит.
Матеріали і методи. Обстежено 145 хворих на міокардит, які залежно від наявності збереженої (> 40 %) або зниженої (≤ 40 %) фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) були розділені на групи: 1-шу групу становили 90 хворих на міокардит зі зниженою ФВ ЛШ, які характеризувалися тяжким перебігом захворювання; 2-гу групу становили 55 хворих на міокардит зі збереженою ФВ ЛШ. Залежно від прийому імуносупресивної терапії хворі 1-ї та 2-ї груп були розділені на підгрупи 1А (n=50) та 2А (n=30), у яких глюкокортикоїди (ГК) не застосовували, та 1Б (n=40) і 2Б (n=25), котрі пройшли 6-місячний курс лікування ГК. Хворі підгруп 1Б та 2Б протягом 3 міс отримували метилпреднізолон у дозі 0,25 мг/кг на добу або преднізолон у зіставній дозі, далі поступово знижували дозу на 1 мг у тиждень до повної відміни препарату через 6 міс від початку лікування. Аналіз результатів обстежень проводили в 1-й місяць від виникнення міокардиту до призначення ГК, через 6 та через 24 міс спостереження. Усім хворим проводили комплексне клінічне обстеження, холтерівське моніторування ЕКГ, ехокардіографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ) серця та дослідження імунного статусу. Через 24 міс спостереження оцінювали частоту серцево-судинних подій та побічних явищ терапії ГК.
Результати та обговорення. У хворих підгрупи 1Б через 6 міс поліпшувалася скоротлива здатність ЛШ (збільшувалися ФВ на 19,1 % та поздовжня глобальна систолічна деформація – на 27,2 %) і зменшувався його кінцеводіастолічний об’єм (на 20,1 %) на тлі зменшення кількості сегментів ЛШ, в яких визначалися запальні зміни, та зменшувався вміст прозапальних цитокінів і кардіоспецифічних автоантитіл порівняно з хворими підгрупи 1А. У хворих підгрупи 2Б застосування ГК не асоціювалося з поліпшенням показників скоротливої здатності й об’ємів ЛШ, зменшенням частоти порушень ритму і провідності та кількості сегментів ЛШ, уражених запальними і фібротичними змінами через 6 міс спостереження порівняно з хворими підгрупи 2А, однак супроводжувалося виникненням типових для ГК побічних явищ (ожиріння – в 12,0 %, артеріальної гіпертензії – у 8,0 %, цукрового діабету – у 8,0 %, ерозивного ураження шлунка та шлунково-кишкових кровотеч – у 16,0 %, функціонального гіперкортицизму – у 36,0 % випадків) протягом 24 міс від початку їх застосування. За даними багатофакторного регресійного аналізу, предикторами ефективності імуносупресивної терапії щодо наявності ФВ ЛШ > 40 % через 6 міс лікування у хворих з тяжким перебігом гострого міокардиту можуть бути: величини поздовжньої і циркулярної глобальної систолічної деформації ЛШ ≥ 8,0 % і ≥ 7,5 % відповідно, відсутність відстроченого контрастування при проведенні МРТ серця, рівень експресії toll-like рецепторів 2-го типу ≥ 8 середньої інтенсивності флуоресценції та toll-like рецепторів 4-го типу ≥ 15 середньої інтенсивності флуоресценції.
Висновки. Використання імуносупресивної терапії ГК може бути доцільним у хворих з тяжким перебігом гострого міокардиту зі зниженою ФВ ЛШ для зменшення об’єму порожнини ЛШ і поліпшення його скоротливої функції вже через 6 міс спостереження. У хворих зі збереженою ФВ ЛШ призначення ГК у рутинній клінічній практиці не доцільне, оскільки їх застосування не асоціюється з поліпшенням структурно-функціонального стану серця та зменшенням частоти порушень ритму і провідності, і при цьому призводить до виникнення типових побічних ефектів.

Ключові слова

міокардит, глюкокортикоїди, ехокардіографія, магнітно-резонансна томографія, імунний статус.

Завантаження

Дані завантаження ще не доступні.

Детаљи чланка

Посилання

Посилання

Kovalenko VM, Nesukay EG, Polenova NS, Titov YeYu, Danylenko OO. Spekl-trekinh ekhokardiohrafiia: normatyvni znachennia i rol metodu u vyvchenni systolichnoi ta diastolichnoi funktsii livoho shlunochka sertsia [Reference values and role of speckle tracking echocardiography in assessment of systolic and diastolic function]. Ukr. Cardiol. J. 2012;6:103–109.(in Ukr.)

Kovalenko VN, Nesukay EG, Cherniuk SV, Danylenko AA. Znachenie spekl-treking ekhokardiografii v differentsialnoy diagnostike khronicheskogo difuznogo miokardita i dilatatsionnoy kardiomiopatii [Role of speckle-tracking echocardiography in the diagnosis of chronic diffuse myocarditis and dilated cardiomyopathy]. Ukr. Cardiol. J. 2013;1:64–69.(in Russ.)

Kovalenko VM, Lutay MI, Sirenko JuM, Sichov OS. (ed.) Sertsevo-sudynni zakhvoriuvannia: klasyfikatsiia, standarty diahnostyky ta likuvannia [Cardiovascular diseases: classification, diagnostic and treatment standards].K.: MORION.2018.223 p.(in Ukr.)

Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes G, Felix SB, Fu M, Helio T, Heymans S, Jahns R, Klingel K, Linhart A, Maisch B, McKenna W, Mogensen J, Pinto YM, Ristic A, Schultheiss HP, Tavazzi L, Thiene G, Yilmaz A, Charron P, Elliott PM. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis: a position statement of the ESC Working group on myocardial and pericardial diseases. Eur. Heart J.2013;34:2422 – 2436. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht210.

Esher F, Tschoepe C, Lassner D, Schultheiss HP. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: from diagnosis to treatment. Turc. Cardiol. Dem. Ars. 2015;43:739–748. doi: 10.5543/tkda.2015.47750.

Frustaci A, Chimenti C. Immunosupressive therapy in myocarditis. Circulation J. 2015;79:4–7. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-14-1192.

Frustaci A, Chimenti C. Immunosuppressive therapy in virus-negative inflammatory cardiomyopathy. Herz.2012;37:854. https://doi.org/10.1007/s00059-012-3694-x

Fung G, Luo H, Qiu Y, Yang D, McManus B. Myocarditis. Circ. Res. 2016;118:496–514. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.115.306573.

Lang R, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuzhetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer CT, Tsang W, Voigt JU. Recommendations for cardiac chamber quantification in adults: an update from the American Society of echocardiography and European Asssociation of cardiovascular imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015;28(1):1–38. http://dx.doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003.

Lu C, Qin F, Yan Y. Immunosupressive treatment for myocarditis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J. Cardiovasc. Med.2017;17:631–637. https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000000134

Maisch B. Cardio-Immunology of Myocarditis: Focus on Immune Mechanisms and Treatment Options. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2019;6:48. https://doi.org/10.3389/fcvm.2019.00048.

Merken J, Hazebroek M, Van Paassen P, Verdonschot J, Van Empel V, Knackstedt C. Immunosuppressive Therapy Improves Both Short- and Long-Term Prognosis in Patients With Virus Negative Nonfulminant Inflammatory Cardiomyopathy. Circulation: Heart Failure. 2018;11:e004228. https://doi.org/10.1161/ CIRCHEARTFAILURE.117.004228.

Qin F, Yan Y, Liu T, Li J, Chen H. Immunosuppressive treatment for myocarditis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J. Cardiovasc. Med. Hagerstown. 2016;17(8):631–637. https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000000134.

Peretto G, Sala S, Rizzo S, De Luca G, Campochiaro C, Sartorelli S. Arrhythmias in myocarditis: state of the art. Heart Rhythm Case Reports. 2019;16(5):793–801. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2018.11.024.

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats S, Falk V, Gonzales-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2016;37:2129–2200. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128.

Schultheiss HP, Escher F. Chapter “Myocarditis: treatment of myocarditis” in ESC CardioMed (3 ed.) edited by Camm A.J., Lusher T.F., Maurer G., Serruys P. Oxford University Press. 2019:1–17. https://doi.org/10.1093/med/9780198784906.003.0368.

Sinagra GF, Anzini M, Pereira NL, Bussani R, Finochiarro G, Bartunek J, Merlo M. Myocarditis in clinical practice. Mayo Clin. Proc. 2016;91(9):1256–1266. http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.05.013.

##plugins.generic.recommendByAuthor.heading##