Імуносупресивна терапія у хворих на міокардит: обґрунтування для використання в клінічній практиці

Анотація

Мета роботи – оцінити ефективність і безпечність застосування імуносупресивної терапії глюкокортикоїдами у хворих на міокардит.
Матеріали і методи. Обстежено 145 хворих на міокардит, які залежно від наявності збереженої (> 40 %) або зниженої (≤ 40 %) фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) були розділені на групи: 1-шу групу становили 90 хворих на міокардит зі зниженою ФВ ЛШ, які характеризувалися тяжким перебігом захворювання; 2-гу групу становили 55 хворих на міокардит зі збереженою ФВ ЛШ. Залежно від прийому імуносупресивної терапії хворі 1-ї та 2-ї груп були розділені на підгрупи 1А (n=50) та 2А (n=30), у яких глюкокортикоїди (ГК) не застосовували, та 1Б (n=40) і 2Б (n=25), котрі пройшли 6-місячний курс лікування ГК. Хворі підгруп 1Б та 2Б протягом 3 міс отримували метилпреднізолон у дозі 0,25 мг/кг на добу або преднізолон у зіставній дозі, далі поступово знижували дозу на 1 мг у тиждень до повної відміни препарату через 6 міс від початку лікування. Аналіз результатів обстежень проводили в 1-й місяць від виникнення міокардиту до призначення ГК, через 6 та через 24 міс спостереження. Усім хворим проводили комплексне клінічне обстеження, холтерівське моніторування ЕКГ, ехокардіографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ) серця та дослідження імунного статусу. Через 24 міс спостереження оцінювали частоту серцево-судинних подій та побічних явищ терапії ГК.
Результати та обговорення. У хворих підгрупи 1Б через 6 міс поліпшувалася скоротлива здатність ЛШ (збільшувалися ФВ на 19,1 % та поздовжня глобальна систолічна деформація – на 27,2 %) і зменшувався його кінцеводіастолічний об’єм (на 20,1 %) на тлі зменшення кількості сегментів ЛШ, в яких визначалися запальні зміни, та зменшувався вміст прозапальних цитокінів і кардіоспецифічних автоантитіл порівняно з хворими підгрупи 1А. У хворих підгрупи 2Б застосування ГК не асоціювалося з поліпшенням показників скоротливої здатності й об’ємів ЛШ, зменшенням частоти порушень ритму і провідності та кількості сегментів ЛШ, уражених запальними і фібротичними змінами через 6 міс спостереження порівняно з хворими підгрупи 2А, однак супроводжувалося виникненням типових для ГК побічних явищ (ожиріння – в 12,0 %, артеріальної гіпертензії – у 8,0 %, цукрового діабету – у 8,0 %, ерозивного ураження шлунка та шлунково-кишкових кровотеч – у 16,0 %, функціонального гіперкортицизму – у 36,0 % випадків) протягом 24 міс від початку їх застосування. За даними багатофакторного регресійного аналізу, предикторами ефективності імуносупресивної терапії щодо наявності ФВ ЛШ > 40 % через 6 міс лікування у хворих з тяжким перебігом гострого міокардиту можуть бути: величини поздовжньої і циркулярної глобальної систолічної деформації ЛШ ≥ 8,0 % і ≥ 7,5 % відповідно, відсутність відстроченого контрастування при проведенні МРТ серця, рівень експресії toll-like рецепторів 2-го типу ≥ 8 середньої інтенсивності флуоресценції та toll-like рецепторів 4-го типу ≥ 15 середньої інтенсивності флуоресценції.
Висновки. Використання імуносупресивної терапії ГК може бути доцільним у хворих з тяжким перебігом гострого міокардиту зі зниженою ФВ ЛШ для зменшення об’єму порожнини ЛШ і поліпшення його скоротливої функції вже через 6 міс спостереження. У хворих зі збереженою ФВ ЛШ призначення ГК у рутинній клінічній практиці не доцільне, оскільки їх застосування не асоціюється з поліпшенням структурно-функціонального стану серця та зменшенням частоти порушень ритму і провідності, і при цьому призводить до виникнення типових побічних ефектів.